Edaran Pendaftaran Surveior LAI – SBN

 

Nomor           : 01/SE.LAI-SBN/2023                                     Semarang,  4 Maret 2023

Lampiran      : 2 (dua) berkas

Hal                 : Edaran Pendaftaran Surveior.

 

Kepada

Yth. Surveior FKTP dan Labkes

Di Seluruh wilayah Indonesia

 

 

Dengan hormat.

Sehubungan dengan surat dari Direktur Mutu Pelayanan Kesehatan Kementerian Kesehatan Nomor: YM.02.01/VI.1/ 730/ 2023 tertanggal 2 Maret 2023. Perihal Pemberitahuan kepada surveior FKTP dan Labkes untuk mendaftarkan diri kepada Lembaga penyelenggara akreditasi, dengan ini Lembaga Akreditasi Independen Semar Bhakti Nusantara (LAI-SBN) sebagai lembaga penyelenggara akreditasi Fasilitas Kesehatan yang telah disahkan oleh Kementerian Kesehatan dengan Surat Keputusan No. HK 07.01 Menkes 32/ 2023 Tanggal 30Januari 2023, mengajak para Surveior yang ada diseluruh wilayah Indonesia untuk bergabung menjadi surveior LAI-SBN dengan ketentuan sebagai berikut:

  1. Surveior yang sudah bergabung dengan LAI-SBN melakukan pendaftaran ulang dengan mengisi form biodata surveior sebagaimana lampiran 2.
  2. Surveior yang belum bergabung dengan LAI-SBN dan ingin bergabung, melakukan pendaftaran dengan mengisi form permohonan untuk menjadi surveior LAI-SBN dan form biodata surveior sebagaimana lampiran 1 dan 2.
  3. Form pendaftaran yang telah diisi dikirim/ upload ke alamat: sbn.or.id
  4. Pendaftaran paling lambat tanggal 9 Maret 2023 sesuai dengan bidangnya dengan melampirkan biodata, kartu identitas (KTP), dan sertifikat pelatihan surveior.

Demikian, mengingat pentingnya surat edaran ini dimohon agar para surveyor segera melakukan pendaftaran. Atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terimakasih.

 

 

 

===================================================================================================

 Lampiran 1.

NNomor  : 01/SE.LAI-SBN/2023                          Tanggal: 4 Maret 2023

  

SURAT PERMOHONAN

 

 

Hal    : Permohonan menjadi Surveior

Lembaga Akreditasi Independen

Semar Bhakti Nusantara (LAI-SBN)

 

Kepada

Yth. Direktur Utama

        Lambaga Akreditasi Independen

        Semar Bhakti Nusantara (LAI-SBN)

 

Di

Semarang

 

 

Dengan hormat.

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama                    :

Alamat                  :

Surveior Bidang    :

 

Bermaksud mendaftarkan diri menjadi surveior akreditasi di Lembaga Akreditasi Independen Semar Bhakti Nusantara (LAI-SBN)

 

Demikan permohonan kami, atas perkenannya kami ucapkan terima kasih.

 

 

 

 

 

…………………, ……. Maret 2023

Hormat Kami

 

 

 

……………………

(Nama Surveior)

 

 

 

 

====================================================================================================

Lampiran 2.

Nomor  : 01/SE.LAI-SBN/2023                                                                            Tanggal: 4 Maret 2023

 

FORMULIR BIODATA SURVEIOR

 

 

 

A. Profil
1Nama:………………………………………………………………………………
2NIK:………………………………………………………………………………
3Alamat sesuai KTP:

Desa/ Kelurahan:…………………………RT/ RW:…………………

Jl……………………………………………………………………………

Kab/Kota…………………………………………………………………

Provinsi……..…………………………………………………………….

4Alamat domisili:

Desa/ Kelurahan:………………………RT/ RW:…………………..

Jl……………………………………………………………………………

Kab/Kota…………………………………………………………………

Provinsi……..…………………………………………………………….

5Alamat email:………………………………………………………………………………
6No. Hand phone:………………………………………………………………………………
7

Keaktifan

(pilih salah satu)

:

1.    Aktif ASN/Non ASN

Nama institusi   : …………………………………………………

Alamat institusi : …………………………………………………

No. telp institusi: …………………………………………………

2.    Purna Bhakti

8No. Rek Bank ………………………………………………………………………………
9NPWP ………………………………………………………………………………
B. Pelatihan Surveior  
       1  Tanggal:………………………………………………………………………………
       2  Nomor Sertifikat:………………………………………………………………………………
       3  Bidang:………………………………………………………………………………

……………………….., ……. Maret 2023

Hormat Kami

 

 

 

……………………………………………

(Nama Surveior)

 

=====================================================================================================